공   적   조   서

(1) 성 명		(한자)
(2) 생년월일							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본적(국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급 (직급․계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (50자 내외)	(12) 공적 분야코드
(13) 추천훈격	고양시장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록은 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추천관 직위 학교장 성명 직인

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	(20) 이 력	년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	(24) 이 력	년 월 일	(26) 이 력
공 적 사 항