공  적  조  서

(1)성 명												(한 자)
(2)생년월일									-			(3)군번 (군인의 경우)
	기			재			금		지			(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소	(표창대상자 주소 기재)
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위					기재 불필요			(10)대외직명
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속		학생지원팀											(17)직 위				팀장
(18)직 급		4급											(19)성 명				김민욱
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 직 위 성 명 (직인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항